O tratamento domiciliar (home care), quando constitui desdobramento da
internação hospitalar, deve ser prestado de forma completa e por tempo
integral. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal
de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto pela A.
Assistência Médica Internacional S.A.
O caso envolveu a recomendação médica de tratamento domiciliar para
paciente que necessita acompanhamento constante, pois sofre de mal de
Alzheimer, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e doença
pulmonar obstrutiva crônica, além de doenças agravadas por sua
incapacidade total de locomoção.
A recomendação foi de acompanhamento home care em regime de 24 horas,
mas a Amil, além de fornecer o tratamento domiciliar de forma
incompleta, suspendeu o serviço depois de um mês, o que resultou em
complicações na saúde da paciente.
O caso foi parar na Justiça. A sentença, confirmada no acórdão de
apelação, entendeu pela ilegalidade da suspensão e do serviço prestado
de forma deficiente. Foi determinada a continuidade da internação
domiciliar e estipulado o pagamento de R$ 5 mil a título de indenização
por danos morais.
Liberalidade
No STJ, a empresa alegou que o plano contratado não estabelecia
obrigação de assistência médica domiciliar. Afirmou ainda que a
assistência foi prestada em conjunto com a família e por mera
liberalidade.
O relator, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que o tratamento
médico em domicílio não está no rol de procedimentos mínimos ou
obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, mas,
segundo ele, nos casos em que a internação domiciliar é recomendada em
substituição à internação hospitalar, esse direito não pode ser negado
de forma automática.
“Qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que
importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa de
substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se revela
incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor)
em situação de desvantagem exagerada” – disse o ministro, citando o
artigo 51, IV, da Lei 8.078/90.
Suspensão descabida
Villas Bôas Cueva observou, entretanto, que não se trata de um benefício
a ser concedido simplesmente para a comodidade do paciente ou de seus
familiares, pois há necessidade de indicação médica. Também se exigem
condições estruturais da residência e o não comprometimento do
equilíbrio atuarial do plano de saúde.
“Quando for inviável a substituição da internação hospitalar pela
internação domiciliar apenas por questões financeiras, a operadora deve
sempre comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade ao
usuário de complementar o valor de tabela”, explicou o relator.
No caso apreciado, entretanto, Villas Bôas Cueva definiu como
“descabida” a suspensão do tratamento sem prévia aprovação médica e sem
ao menos ter sido disponibilizada à paciente a reinternação em hospital.
“Essa atitude ilícita da operadora gerou danos morais, pois submeteu a
usuária em condições precárias de saúde à situação de grande aflição
psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, bem
como acabou por agravar suas patologias”, concluiu o relator.
Processo: REsp 1537301
Fonte: Superior Tribunal de Justiça